Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia - UNIFESP - EPM

Aproximadamente 0,4 % dos casais apresentam quadro de abortamento habitual (AH), que é definido como a perda de três ou mais gestacões na forma de abortos espontâneos. É freqüente, entretanto, que casais com duas ou mais perdas já procurem auxílio médico. Em nossa opinião, a propedêutica do AH deve ser oferecida também a estes casais, se assim for seu desejo.

É fundamental que a pesquisa do fator causal seja realizada no intervalo intergestacional para que a próxima gravidez seja adequadamente programada, com maiores chances de sucesso.

Em cêrca de 30% dos casos não se consegue determinar uma doença ou uma causa específica para o quadro de perda gestacional recorrente, mesmo realizando toda a propedêutica conhecida até o momento, e o casal deve ser esclarecido sobre essa possibilidade na primeira consulta.

Os fatores reconhecidamente implicados como causa de aborto de repetição, e que devem ser pesquisados, são : Cromossômicos, Aloimunológicos, Autoimunológicos, Endócrinos, Infecciosos, Uterinos e Ambientais.

Para investigar os Fatores Cromossômicos realizamos a Cariotipagem do casal à procura de eventual translocação ou outra anomalia. É também importante no atendimento à abortadora habitual orientar a coleta de material para análise citogenética do material abortado, caso haja a repetição do quadro.

Para a avaliação do Fator Aloimune, realizamos a pesquisa em soro da paciente de Anticorpos Citotóxicos contra linfócitos do parceiro. A negatividade nesta prova é um fator indicativo de que a paciente possa ser beneficiada com a adoção de imunoterapia pré-gestacional.

Em relação aos Fatores Autoimunes, procuramos, na avaliação do sangue da mulher, a presença de Anticorpo Anticardiolipina, Fator Antinúcleo, Antitireoglobulina, e a pesquisa do Lúpus Anticoagulante através de testes indiretos de coagulação.

Quanto aos Fatores Endócrinos, para a pesquisa de Deficiência de Fase Lútea (DFL), no decorrer de um ciclo menstrual, fazemos seguimento ultra-sonográfico para datação cronológica da ovulação e no 6º-7º dia pós-ovulação praticamos a biópsia endometrial para a datação histológica. Consideramos positivo o encontro de diferença de dois ou mais dias entre os dois métodos de datação. Para complementar a pesquisa de DFL, também avaliamos no sangue materno o nível de Prolactina e 3 dosagens de Progesterona, que praticamos no 4º, 7º e 10º dias pós-ovulação, considerando positivo de DFL o achado de hiperprolactinemia e a média dos 3 valores de Progesterona menor que 10 ng/ml.

Investigamos o Diabete Mellitus por avaliação da Glicemia da mulher, e as alterações tireoidianas por TSH, T₃ e T₄.

Incluímos em nosso protocolo a pesquisa de Sífilis, e aproveitando a oportunidade, a de outras Infecções, que podem influir na evolução de gestações futuras : Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus, AIDS e Hepatite B.

Pesquisamos a presença de infecção do canal cervical com bacterioscopia e cultura, antes do estudo da cavidade uterina. Para a avaliação da matriz uterina, no tocante ao encontro de sinéquias, malformações uterinas, insuficiência istmocervical e miomas, lançamos mão de histerosalpingografia e/ou histerossonoscopia e/ou histeroscopia.

Completada a propedêutica, vamos conduzir o caso de acordo com o fator causal identificado:

Fator Cromossômico : Não há possibilidade até os dias de hoje de terapêutica, assim nestes casos, praticamos o aconselhamento genético esclarecendo sobre as chances de um novo abortamento.

Fator Aloimune : Praticamos Imunoterapia pré e intragestacional. A vacina é feita com suspensão enriquecida de células mononucleares periféricas do parceiro, após a realização de provas de sorologia que atestem a possibilidade do parceiro como doador. Deve ser aplicada na mulher por via transdérmica e no mesmo dia de sua realização. Após a viragem da prova, a paciente é liberada para engravidar.

Caso o marido não possa funcionar como doador de linfócitos, pelo risco de transmissão de doenças por via hematogênica, a vacina é preparada com células leucocitárias de indivíduo não aparentado.

Fator Autoimune : Nos casos de Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídico iniciamos o uso de Ácido Acetilsalicílico 100 mg. VO ao liberar a paciente a engravidar. Nos casos primários, mantemos somente o AAS durante toda a gravidez. Nos casos com história de trombose venosa, OF ou secundárias a outras patologias, além do AAS, iniciamos o uso de Heparina Subcutânea na dose de 25.000 UI ao dia a partir da 5ª semana da gravidez.

Deficiência de Fase Lútea : Prescrevemos o uso de Progesterona natural na forma de óvulos vaginais a partir do 14º dia ( ou data de provável ovulação ) no ciclo em que o casal está tentando engravidar. Caso a gravidez ocorra, mantemos o uso diário de progesterona até a 12ª semana de gestação. Se a paciente não engravida neste ciclo, interrompemos o uso da progesterona na menstruação e recomeçamos o tratamento no ciclo seguinte.

Diabete Mellitus e Tireopatias : Orientamos o controle clínico destas patologias para liberar a paciente a engravidar.

Infecções : No caso de identificarmos alguma doença infecciosa sistêmica atual, procedemos ao tratamento específico antes de liberar o casal para nova gestação.

Sinéquias Uterinas : Em havendo quantidade significante de aderências, preconizamos sua lise por via histeroscópica.

Malformações Uterinas : Avaliamos em cada caso a necessidade e possibilidade de ressecção de septo ou correção cirúrgica.

Mioma Uterino : Avaliamos a necessidade e possibilidade de miomectomia. Eventualmente utilizamos análogos do LHRH pré-cirurgia no intuito de diminuir seu volume e possibilitar a miomectomia.

Insuficiência Istmocervical : Praticamos a circlagem à McDonald eletivamente ao redor da 14ª semana da próxima gravidez.

Orientações Gerais : Orientamos as abortadoras habituais a abandonarem o tabagismo, uso de bebidas alcoolicas e drogas.

Preconizamos Pré-Natal com consultas de início precoce e mais freqüentes para garantir maior apoio ao casal, em geral bastante amedrontado pela possibilidade de nova perda gestacional.